Prečo poisťovňa nehradí niektoré zdravotnícke prístroje? Nestačí, že môžu pacientovi pomôcť
Predstavte si situáciu, keď vám lekár odporučí zdravotnícku pomôcku, ktorá by vám pomohla zvládať zdravotné ťažkosti. Človek tak nejako automaticky počítá s tým, že keď ide o pomôcku odporučenú doktorom, zaplatí ju poisťovňa. Lenže potom prichádza nepríjemné prekvapenie: prístroj je síce dostupný na trhu, ale jeho cena ide z vašej vrecka. Prečo to tak je? A rozhoduje o tom cena, účinnosť, alebo napríklad, ako veľmi dané zariadenie pacient skutočne potrebuje? A existuje cesta, ako sa k nemu dostať, aj keď ho poisťovňa štandardne nehradí?
Nie každý prístroj sa automaticky dostane do systému úhrad
Mali ste niekedy myšlienku, prečo zbierame na potrebných chorých viečka od PET fliaš, keď poisťovne majú peňazí dosť, aby starostlivosť uhradili? Určite nie ste jediní. Bohužiaľ, ale nie je všetko tak jednoduché, ako by sme si priali.
To, že sa zdravotnícky prístroj predáva a výrobca o ňom hovorí ako o užitočnej pomôcke, nestačí. Úhrady majú svoje pravidlá a zdravotnícke prostriedky musia splniť určité podmienky, aby sa do systému vôbec dostali.
Ako celý proces funguje, vysvetľuje pre LP-Life.cz Ing. Elenka Mazurová, tlačová hovorkyňa Českej priemyselnej zdravotnej poisťovne.
Podľa akých kritérií poisťovňa rozhoduje, ktoré zdravotnícke prístroje bude hradiť a ktoré nie?
„Zdravotné poisťovne hradia zdravotnícke prostriedky na základe zákona o verejnom zdravotnom poistení a prílohy zákona o kategorizácii. Zdravotnícke prostriedky sa potom ohlasuujú do úhradových skupín zo strany ich výrobcov a dodávateľov."
Nestačí tvrdiť, že prístroj funguje
Rozdiel medzi hradenou a nehradenou zdravotníckou pomôckou často spočíva v tom, čo sa skutočne dá doložiť čierne na bielom. Výrobca môže mať v rukách produkt, ktorému verí a o jeho prínose pre pacientov nepochybuje. Ak však chýba dostatok presvedčivých dôkazov o účinnosti, zdravotné poisťovne naň neprispejú. Každé zariadenie tak musí prejsť prísnym testovaním a schvaľovacím konaním.
Práve v tejto fáze sa láme chlieb. Sľuby, dobré dojmy hŕstky používateľov ani najlepší marketing nestačia. Rozhodujú len tvrdé fakty z klinických štúdií. Dôvodom neschválenia navyše nemusí byť len samotná funkčnosť prístroja. Často ide o čisto administratívnu záležitosť, keď výrobca zariadenia vôbec nenahlásil úradom.
„Dôvodom nezaradenia medzi hradené zdravotnícke pomôcky môže byť chýbajúca žiadosť výrobcu/dovozcu o úhradu, resp. ohlásenie. Zdravotnícke pomôcky nie sú hradené z prostriedkov verejného zdravotného pojistenia aj v prípade, že nie je k dispozícii dostatok klinických dôkazov o pridanej hodnote či účinku," vysvetľuje pre LP-Life.cz Mazurová z ČPZP.
Popri účinnosti sa ešte riešia aj peníze. Nejde ale len o to, či je prístroj drahý alebo lacný. Riešenie síce môže fungovať, ale poisťovňa sa tiež zaoberá tým, či už neexistuje iné riešenie schopné ponúknuť porovnateľný výsledok. Rieši sa aj finančné zaťaženie celého systému verejného zdravotného poistenia.
Akú úlohu pri rozhodovaní hrajú cena prístroja, jeho účinnosť a dostupné vedecké dôkazy?
„Vedecké dôkazy sú absolútnym základom pre preukázanie účinnosti. Cena sa posudzuje vo väzbe na reálny klinický prínos pre pacienta a pomer nákladov voči existujúcim alternatívam a tiež hrá zásadnú úlohu v analýze dopadu rozpočtu,"
zdôrazňuje redakciu Mazurková.
Keď poisťovňa prístroj nehradí, nemusí byť všetko stratené
Čo keď pacient potrebuje konkrétny prístroj a v bežnom zozname hradených prostriedkov ho nenájde? Jednou z možností je požiadať o individuálnu úhradu podľa § 16 zákona o verejnom zdravotnom poistení. Cesta k cieľu je aj v tomto prípade zložitá, avšak možná.
A čo ak pacient na prístroj jednoducho nemá?
Individuálna žiadosť nemusí byť vždy riešením a nie každý si môže dovoliť zaplatiť zdravotnícku pomôcku zo svojho. Lenže peniaze nepadajú z neba.
Po porade s lekárom a poisťovňou prichádzajú do úvahy aj neziskové organizácie, nadácie alebo pacientske organizácie, ktoré pomáhajú s financovaním zdravotných pomôcok. Možnosti sa líšia podľa konkrétneho prístroja aj životnej situácie pacienta. Nadácie ale väčšinou chcú doklad o tom, koľko poisťovňa uhradila alebo že pomôcku zamietla.
Podľa ČPZP pritom systém úhrad pokrýva veľkú časť klinických potrieb. Ak však pacient potrebuje niečo, čo hradené nie je, môže sa podľa poisťovne obrátiť práve na ďalšie zdroje financovania.
Pre pacienta je najlepšie zistiť si možnosti úhrady ešte pred nákupom. Môže tým predísť nepríjemnému prekvapeniu, a niekedy tiež nájsť iné riešenie, ktoré bude zdravotne vhodné a finančne dostupnejšie.
